PERSATUAN KELUARGA JAMALULLAIL PERAK MALAYSIA(JP)
BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

________________________________________________________________________
A. BUTIR-BUTIR DIRI

1. No. Kad Pengenalan lama :

2. No. Kad Pengenalan Baru :

3. Nama Penuh (Seperti dalam Kad Pengenalan) :

4. Gelaran Qabilah :

5. Jantina :
Lelaki
Perempuan

6. Tarikh Lahir :

7. Tempat Lahir :

8. Alamat Pos (Surat Menyurat) :

9. No. Telefon Rumah / Bimbit :


10. Emel :
-----------------------------------------------------
________________________________________________________________________
B. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

1. Kelulusan Tertinggi :

RENDAH
MENENGAH
MAKTAB
UNIVERSITI
PONDOK

2. Pekerjaan :

SENDIRI
KERAJAAN
SWASTA

3. Jika Kerja Dengan Kerajaan / Swasta, Nyatakan :

Jawatan :

Nama dan Alamat Majikan :


________________________________________________________________________
C. BUTIR-BUTIR KELUARGA

1. Taraf Perkahwinan :

BUJANG BERKAHWIN JANDA DUDA

2. Nama Suami / Isteri :

3. Pekerjaan Suami / Isteri :

4. Nama Majikan Suami / Isteri :

5. Nama Anak-anak :

Bil Nama ..................................Tarikh Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(Sekiranya tidak mencukupi ruang, sila kembarkan dengan kertas lain)
________________________________________________________________________
D. SOKONGAN

1. Nama Pencadang :


No.Kad Pengenalan :

No. Ahli


.......................................................... Tarikh : .................................



(Tandatangan Pencadang)


2. Nama Penyokong :

No.Kad Pengenalan :

No. Ahli



..........................................................
Tarikh : .................................



(Tandatangan Penyokong)
________________________________________________________________________
E. PENGAKUAN

1. Saya mengaku akan kebenaran dasar JP seperti yang terkandung dalam perlembagaannya dan akan berusaha untuk melaksanakan segala tuntutannya.
2. Saya mengaku menerima PERLEMBAGAAN JP, serta taat kepada KEPIMPINANNYA dan patuh melaksanakan arahan-arahan dan keputusan-keputusan JP dari masa ke semasa.
3. Bersama-sama ini disertakan bayaran sebanyak RM _________untuk :
Yuran Pendaftaran RM 05.00
Yuran Tahunan RM 20.00
Yuran Seumur Hidup RM 200.00
Jumlah







................................................................. Tarikh : .............................................



(Tandatangan Pemohon)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan Diterima
Permohonan Dipertimbangkan
Permohonan Ditolak


.....................................................
Tandatangan Setiausaha / Cop Rasmi

Catatan :
....................................................................................................


* Borang Photostat juga diterima